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Lors des débats, les scientifiques se penchèrent sur les données de Datalink, dont le principal auteur était déjà le Dr. Thomas Verstraeten oeuvrant alors au National Immunization Program des CDC. Le député Weldon a découvert que le Dr. Verstraeten avait quitté les CDC peu après cette conférence afin d'aller travailler en Belgique pour GlaxoSmithKline, un fabricant de vaccins (schéma récurrent baptisé « porte tournante »). Par ailleurs, Glaxo SmithKline fut impliqué dans plusieurs procès concernant des complications conséquentes à l'injection de ses vaccins.
À ce stade, le Dr. Bernier fit une déclaration incroyable (page 12). « Aux États-Unis, on reconnaissait de plus en plus que l'exposition cumulative risquait de violer certaines directives. » Par « directives », il faisait référence aux recommandations sur les taux admissibles d'exposition au mercure établis par plusieurs organismes de réglementation: le ministère américain de l'environnement ( EP A), l'Agency for Toxie Substances and Disease Registry (ATSDR), et la FDA. Les directives de l'EPA étaient régulièrement violées. Il précisa ensuite qu'il faisait référence aux enfants exposés au thiomersal renfermé dans les vaccins.
Plus inimaginable encore, l' American Academy of Pediatrics et l' American Academy of Family Practice adhèrent de la même façon à cette politique insensée. En effet, ces deux organismes affirment, précisément, qu'il est indispensable de poursuivre le programme de vaccination à base de thiomersal tant que les fabricants n'auront pas mis de nouveaux vaccins sur le marché. Redouteraient-elles une épidémie soudaine de diphtérie ou de tétanos en Amérique?
Faut-il aller à l'école pour faire ce métier?
Faut-il passer des examens? Il s'agit ni plus ni moins d'un terme stupide utilisé pour décrire les gens qui sont obsédés par les vaccins sans toutefois en étudier véritablement les effets, comme nous allons le voir tout au long de la transcription de cette réunion.
Malgré les questions débattues lors de la conférence sur l'aluminium et la documentation scientifique sur sa neurotoxicité, le Dr. Johnson fait l'observation suivante: «les sels d'aluminium présentent une très grande marge d'innocuité.
au CDC et chef de service par intérim de la Division of Birth Defects, Developmental Disabilities and Health, s'interroge : « Y a-t-il un problème de santé particulier lié aux sels d'aluminium pouvant avoir un rapport avec le sujet que nous examinons aujourd'hui ? ». Le Dr. Martin Meyers, directeur par intérim du National Vaccine Program Office, répond :« Non, je ne crois pas que des problèmes de santé particuliers aient été soulevés. » Or, l'année précédente, un séminaire sur l'aluminium avait bel et bien mis à jour d'importantes complications de santé et une documentation scientifique significative révélant de vives inquiétudes au sujet de l'aluminium.
Les engrais, pesticides et herbicides utilisés dans les cultures contiennent des taux décelables de mercure. La centrale thermique alimentée au charbon émet des taux élevés de mercure dans l'air qu'ils respirent quotidiennement et les fruits de mer qu'ils consomment présentent des taux de mercure supérieurs aux normes de sécurité fixées par l'EP A. Cela signifie que tout bébé qu'ils mettront au monde aura un taux élevé de mercure: Une fois né, on lui administrera de nombreux vaccins contenant encore un peu plus de mercure, qui viendra s'ajouter à un fardeau de mercure déjà bien lourd.
En réalité, une étude récente a simplement découvert une susceptibilité génétique chez l a souris. Des chercheurs ont observé que les souris sensibles à l'auto-immunité développaient des effets neurotoxiques, dont une excitotoxicité, dans l'hippocampe (effets non observés chez d'autres lignées de souris). Ils ont même supposé qu'il se produisait peut-être le même phénomène chez l'homme, puisqu'une auto-immunité familiale augmente la probabilité d'autisme chez les descendants (Homig, M., Chian, D., Lipkin, W.I., « Neurotoxic effects of postnatal thimerosal are mouse-strain dependent », Mol. Psychiatry, 2004, sous presse).
Nous connaissons la réponse qui fut apportée à cette question : se contenter d'étouffer cette étude, de déclarer que le thiomersal n'a rien d'inquiétant et de poursuivre la même politique. Autrement dit, ils suggérent aux compagnies pharmaceutiques fabriquant des vaccins de supprimer le thiomersal, sans les y obliger ni contrôler leurs efforts.
Selon plusieurs rapports, les orgamsmes de réglementation ont constaté d'importantes violations de la politique de fabrication des vaccins : obtention de dons de plasma sans vérification des antécédents des donneurs (exposition à des maladies et problèmes de santé antérieurs), mauvaise tenue de registres sur ces mêmes donneurs, procédures irrégulières et manipulation incorrecte des échantillons. Le fait qu'une femme atteinte d'une variante de la maladie de Creutzfeldt-Jacob ait été autorisée à donner du plasma devant être utilisé dans des vaccins en Angleterre prouve bien qu'il ne s'agit pas là de transgressions mineures.
La contamination des vaccins est également une préoccupation majeure aux États-Unis, comme en témoignent les violations des réglementations. Notons par ailleurs que ces cas n'ont valu aucune amende au Royaume-Uni, juste de simples avertissements. À suivre ...
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Pourtant le jugement reconnaît que plusieurs expertises, dont une officielle, « estiment que les poussées de sa maladie sont dues à la vaccination contre l'hépatite B ». Ces expertises ont permis à Patrick Beaulaton d'être reconnu en accident du travail à cause de la vaccination et indemnisé par la Direction générale de la santé.
Le double langage du ministère et de l'Afssaps concernant l'étude d'Heman (1) a sûrement pesé lourd dans la décision de la Cour d'appel. À l'inverse, la Chambre sociale de la Cour de cassation a confirmé la reconnaissance en accident du travail de Gérald Grau, ancien étudiant en chirurgie dentaire atteint d'hépatite auto-immune après vaccination. Le tribunal administratif de Melun a par ailleurs reconnu l'accident du travail de Mme Didier, employée dans une école maternelle, victime d'une myofasciite à macrophages après vaccination hépatite B et a condamné l'Etat à l'indemniser dans le cadre des procédures de vaccinations obligatoires.
(La radio du monde paris 89 fm)
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Avec, dans le collimateur, la surconsommation (et donc l'abus de prescriptions) des médicaments anticholestérol. Selon une étude de la Cnam (Caisse nationale d'assurance maladie), ni les examens nécessaires à cette prescription ne sont effectués ni les mesures de prévention expliquées, et pour deux patients sur trois, le traitement ne fait pas suite à une analyse du taux de mauvais cholestérol. Le comble, plus de la moitié des patients n'ont même pas été incités à modifier leur alimentation, ni à changer leur hygiène de vie, etc. ( voir notre article page 45). Comment expliquer cette incompétence dommageable, dangereuse et parfois mortelle ? Par la formation universitaire où l'idéologie d'un progrès médical constant anesthésie l'esprit critique.
Par la spécialisation accrue qui éloigne d'une vision globale de l'homme. Par la difficulté d'aller à contre-courant des croyances collectives admises comme référence et véhiculées par les médias. Le fait que l'information sur les médicaments est donnée par les labos ne facilite pas l'objectivité sur les produits - les visiteurs médicaux, minimisent, on le sait, les effets secondaires. De plus, de nombreux médecins retirent certains avantages de leurs prescriptions : invitation à des colloques, voyages et repas offerts. .. Il y a aussi la carence de la formation continue (bien peu la suivent). La pression culturelle et idéologique: la plupart des praticiens ont une vision purement mécaniste, voire pasteurienne, de la maladie; il faut un microbe, un virus ou une lésion pour l'expliquer, sinon, ils concluent qu'il n'y a rien ou que c'est « psy » (c'est-à-dire, dans leur esprit, pas vraiment sérieux !). ..ils ne le voient pas les personnes dans leur environnement naturel, affectif, social, émotionnel, etc.
Dans ce contexte, nous devons remercier les praticiens qui prennent réellement le temps de nous écouter, qui dénoncé le fait qu'il ait connu douze ans de procédure avec le conseil de l'ordre (voir article page 9 à 11) parce qu'il prescrit -aussi -des médecines complémentaires pour soigner le cancer. Devant de tels tracas, certains quittent notre pays, d ' autres, qui voudraient s'engager dans cette voie, hésitent. Qui demain assurera la relève ?
Car on cherche vraiment à faire taire les voix différentes. Et bien sûr, comme hier, les inquisiteurs ont bonne conscience: « sus aux charlatans » ! crient-ils en choeur. Le conseil de l'ordre ne doute pas de son bon droit et de sa mission. On aimerait que les patients dont nos ministres affirment qu'ils doivent être au centre du système de soins, soient écoutés et entendus! C' est tout le contraire, on se moque d'eux, de leurs attentes et de leurs choix !
Alors que les sondages révèlent qu'ils ont largement recours aux alternatives, même en cas de maladies graves (voir notre précédent numéro), la médecine officielle notamment en France pourchasse aussi les associations qui les aident et certains laboratoires. Et pendant que l'Ordre fait procès aux « déviants », les médecins « officiels », eux, continuent sans le moindre tracas, à prescrire souvent excessivement voire aveuglément, et parfois au péril de leurs patients.
Pour la plus part de ses acteurs, la santé est un marché et le malade l’occasion de faire tourner le système.
On en vient à se demander si pour la plupart de ses acteurs, la santé, finalement, ne serait pas qu'un marché à partager pour en tirer le maximum de bénéfices. Le malade n'étant que l'occasion de faire tourner le système. Je tiens à souligner que les médecins, les associations et les fabricants menacés peuvent compter sur notre soutien. Et je les remercie sincèrement pour leur courage.
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Longtemps négligée, sa définition a évolué et depuis une dizaine d'années, de très nombreux travaux lui sont consacrés.
C'est Hench qui en 1976 proposa le terme de fibromyalgie et sa définition actuelle s'appuie essentiellement sur des données cliniques, dans la mesure où aucun marqueur biologique n'a jusqu'alors pu être individualisé. Cette entité assez fréquente représenterait 6 à 20 % des consultation de rhumatologie. Syndrome douloureux chronique, la fibromyalgie peut débuter à l'adolescence, le plus souvent entre 20 et 35 ans et touche les femmes dans 70 à 90 % des cas.
Les sujets se plaignent d'avoir "mal partout". La douleur est le symptôme majeur, ressentie comme une sensation de muscle noué, accompagnée de points douloureux aux insertions musculo-tendineuses. La douleur est variable, aggravée par l'effort, la fatigue, le froid, l'humidité, le stress, le changement de temps, les positions longtemps maintenues dans la vie professionnelle ou les activités ménagères.
Le repos apporte habituellement un soulagement, bien que l'on observe parfois des paroxysmes nocturnes, un gonflement articulaire ou une raideur matinale pouvant à tort faire évoquer un rhumatisme inflammatoire. La fibromyalgie se conjugue au féminin. La fibromyalgie ("fibro" pour les tendons, "myo" pour les muscles; "algie" pour la douleur) est une maladie chronique reconnue en 1992 comme maladie rhumatismale par l'OMS.
Elle touche jusqu'à 6 % de la population des pays industrialisés. Encore mal connue, cette affection touche prioritairement la femme. Considérée en un tout premier temps comme une maladie psychiatrique, aujourd'hui, on est obligé d'admettre que si son origine peut être psychosomatique, elle n'en demeure pas moins une vraie maladie organique. La fibromyalgie se manifeste souvent après une expérience traumatique, comme une chute, un accident de la route, un accouchement, une intervention chirurgicale, un choc affectif, une série de stress ou de période de surmenage.
Ces différentes agressions physiques et psychologiques semblent déclencher la maladie. Parfois, elle peut survenir sans cause apparente et même débuter durant l'enfance. Elle peut aussi accompagner d'autres affections médicales comme la polyarthrite, le lupus érythémateux, l'hypothyroïdie, le syndrome de Raynaud et certaines maladies infectieuses dont la maladie de Lyme et l'hépatite C. Un facteur génétique peut être pris en compte puisque les filles et les soeurs de fibromyalgiques ont plus fréquemment la maladie que les autres.
Une hypersensibilité sensorielle : aux odeurs, au bruit, à la lumière, au changement de température.
Il apparaîtra important aux yeux du thérapeute d'apprécier systématiquement la sensibilité douloureuse de 18 zones d'insertion tendino-musculaire le plus souvent concernées dans la fibromyalgie.
On exerce ainsi une pression digitale modérée, habituellement non douloureuse sur ces 18 points, après avoir testé des points témoins normalement indolores à la pression situés au milieu du front, à la partie moyenne de l'avant bras et à la face antérieure de la cuisse.
Selon les critères retenus par l'American College of Rheumatology en 1990, l'affirmation d'une fibromyalgie impose que l'on retrouve au moins 11 points douloureux sur 18 à la pression et que les douleurs présentées durent depuis au moins trois mois. La fibromyalgie peut évoluer pendant des années, avec un fond douloureux, permanent entrecoupé de poussées entraînant souvent une importante gêne fonctionnelle, mais jamais d'invalidité. Sa persistance diminue de manière notable, après 60 ans, pour devenir exceptionnelle après 70 ans.
La fibromyalgie semble être un dysfonctionnement du système qui empêche certains stimuli de devenir des sensations douloureuses.
Cette perception anormale transforme toute zone sensible en une source de douleurs. On assiste au paradoxe, suivant lequel, les malades perçoivent comme douloureuses des stimulations qui sont en dessous du seuil de la douleur chez des sujets normaux (courants d'air, effleurement, froid) cela se nomme allodynie. Ils présentent également un seuil de tolérance à la douleur qui est diminué: c'est l'hyperalgie.
En fait, ce sont les neurotransmetteurs qui nous font appréhender le phénomène de la douleur, et parmi ces derniers, on trouve en bonne place: la sérotonine, la noradrénaline et la substance P. Un déficit en sérotonine et un trouble métabolique de la protéine p augmenteraient la sensibilité à la douleur. Chez le fibromyalgique, il y aurait aussi une baisse de l'activité du système sympathique avec les conséquences pathologiques qui l'accompagnent.
Elle oeuvre pour obtenir le dépistage et le diagnostic précoce, la prise en charge des douleurs dans les centres spécialisés, pour l'information et la formation initiale et post-universitaire des médecins généralistes ou spécialistes, pour l'accès aux médicaments existant dans le monde, pour la prise en charge des personnes dans la durée, la prévention, l'aide à la création d'un centre-ressource qui permettra de faire un état des besoins des personnes atteintes, et de répondre aux demandes, l'accès aux mesures de maintien dans l'emploi, reclassement, accès et aménagement des études (enfants et adolescents sont touchés par ces syndromes à partir de l'âge de 4 ans), congés-maladie et toutes dispositions, au même titre que pour les autres maladies de longue durée handicapantes.
Il a été classé dans la catégorie : Maladies du Système nerveux / Autres affections du système nerveux / Autres affections du cerveau.
L'analogie avec le rhumatisme résulte probablement du fait que cette classification a été mise au point à la fin des années 80. Autre nom admis par la classification : la Fibrosite.
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On pourrait imaginer que les succès de la vaccination laissent peu de place à la controverse, et pourtant je ne connais aucun autre champ en médecine qui ait fait l’objet de polémiques aussi violentes. Si les arguments scientifiques ont changé au fil des générations, la cible reste la même et les vaccins les plus élaborés en matière de sécurité, faisant appel aux procédés biotechnologiques les plus récents, ne sont pas à l’abri de ces campagnes anti-vaccination comme le montre l’histoire récente de la vaccination contre l’hépatite B en France.
Une rapide promenade dans l’histoire de la vaccination de masse nous montre comment se sont élaborées, peu à peu, les règles éthiques relatives à la sécurité vaccinale. Elle révèle l’origine des fantasmes liés aux effets secondaires des vaccins, et elle apporte un éclairage utile sur l’acceptation de la vaccination préventive en fonction du contexte culturel. La vaccination elle-même peut apporter un éclairage utile sur d’autres problèmes de société liés à l’exercice de l’activité médicale, tels que par exemple l’organisation de la transfusion sanguine et des greffes, le rôle de l’Etat dans la sécurité sanitaire et l’acceptation de risques liés à l’utilisation de traitements médicamenteux à titre préventif.
L’origine de la variole est difficile à situer avec précision. Des foyers ont été identifiés entre l’Inde et l’Afrique du Nord environ 10 000 ans avant notre ère et la première preuve microbiologique de la variole a été décrite par l’identification du virus sur la momie de Ramsès V, décédé en 1157 avant J.C. Des épidémies sont décrites dans la Bible et dans la littérature grecque et romaine. On sait qu’à partir du XVIème siècle la variole a été introduite en Amérique du nord et Amérique latine, et l’on considère qu’elle a joué un rôle déterminant dans la disparition des empires aztèque et inca (1, 2).
L’inoculation ou variolisation (« variolation » en anglais), consistait à inoculer délibérément dans la peau, ou par insufflation nasale, du matériel de pustule provenant de patients infectés. Cette pratique entraînait une infection moins sévère que la forme naturelle, avec une mortalité de l’ordre de 0,5 à 2%, soit 10 fois inférieure à celle de l’infection naturelle. Les sujets ainsi inoculés étaient susceptibles de transmettre la maladie. L’inoculation de la variole soulevait de façon caricaturale les grandes questions d’éthique propres à la vaccination : cette pratique était indéniablement un succès en matière de Santé Publique, avec une réduction globale de mortalité tout à fait significative, mais elle entraînait un risque individuel tout autant inacceptable.
Lady Mary Worteley Montague, femme de l’ambassadeur de Grande-Bretagne à Constantinople, milita vigoureusement à partir de 1717 en faveur de l’introduction de l’inoculation en Angleterre. Elle fit inoculer son fils en 1718 et sa fille en 1721 et réussit à convaincre une partie du clergé et du corps médical de l’intérêt de cette pratique.
Ces résultats furent publiés en 1798 sous forme d’une monographie de 75 pages qui valut d’emblée une immense notoriété à son auteur tout en le plaçant au coeur d’une polémique très vive (3). De très nombreuses difficultés ont dû être franchies depuis les premières observations cliniques jusqu’à la mise en place d’une vaccination de masse. Ceci illustre parfaitement les contraintes qui pèsent sur le développement d’un procédé industriel à partir d’une étude expérimentale. Ces contraintes sont encore plus importantes au XXIème siècle qu’elles ne l’étaient au tout début du XIXème siècle.
Les premières vaccinations s’effectuaient par inoculation directe du liquide de pustule de génisse dans la peau du sujet vacciné ou bien encore par transmission inter-humaine comme c’était le cas précédemment pour l’inoculation de la variole (4). On imagine les difficultés de contrôle de l’asepsie et de l’efficacité du vaccin. Des progrès majeurs furent réalisés grâce au développement d’élevages parfaitement contrôlés sur le plan sanitaire, au mélange d’un nombre très élevé de prélèvements individuels de façon à assurer l’homogénéité des lots de production, enfin à la mise au point d’un test chez le cobaye destiné à apprécier à la fois l’innocuité et l’efficacité du vaccin.
On imagine rétrospectivement (5) la grande hétérogénéité des lots vaccinaux. Ultérieurement, des progrès notables ont été apportés par la mise au point de chaînes de froid permettant un certain temps de conservation du vaccin entre 2 et 8°C. Cependant, malgré cette absence de standardisation ces préparations vaccinales très rudimentaires ont permis à l’Organisation Mondiale de la Santé de lancer sa première campagne de vaccination systématique. Il y avait alors 16 millions de cas de variole dans le monde et 2 millions de morts par an. Douze ans plus tard, le 8 mai 1980, la variole fut déclarée éradiquée. Le coût de cette campagne fut de 300 millions de dollars US, soit 100 fois moins que l’expédition de Neil Armstrong sur la lune.
Les statistiques révèlent que les malades étaient pour la plupart des afro-américains ou des immigrants récents et 21 % d’entre-eux étaient des résidents canadiens donc étrangers. Les sujets sans travail et sans domicile fixe étaient accusés de transmettre préférentiellement la maladie. Un éditorial du Lancet en 1904 regrettait qu’aucune mesure sérieuse n’ait été prise pour éviter que ce groupe de « largely unemployable degenerate persons » puisse continuer à transmettre la maladie. Les quotidiens de Boston se firent l’écho de scènes de violence par les escadrons anti-virus (virus squads) chargés de la vaccination dans les milieux les plus pauvres. Ces ligues anti-vaccination s’appuyaient sur d’authentiques complications médicales bien documentées telle la transmission de la syphilis (7), mais aussi un ensemble de malformations et de maladies mentales liées aux fantasmes d’organismes chimériques, en partie veaux et en partie humains (8, 9).
On retrouve aujourd’hui ces mêmes fantasmes dans certains groupes opposés par principe aux xénogreffes. Par ailleurs, les ligues anti-vaccination développèrent tout un arsenal juridique s’appuyant sur l’atteinte aux libertés individuelles que constituait le caractère obligatoire de la vaccination (10). L’un des héros des campagnes anti-vaccination, le docteur Emmanuel Pfeiffer, émigrant danois, médecin qui traitait ses malades par le jeûne et l’hypnose, n’avait pas été vacciné depuis l’enfance. Il fut exceptionnellement autorisé à visiter des malades atteints de variole. Malade à sa sortie de l’hôpital, Pfeiffer finalement survécut. Fort heureusement, alors que cet épisode aurait pu conforter la position des opposants aux vaccins, la variole est devenue progressivement sporadique aux Etats-Unis, jusqu’au dernier cas observé en 1949.
Le BCG, ou bacille de Calmette et Guérin, est une forme atténuée de Mycobacterium bovis cultivé à partir d’une mastite tuberculeuse de la vache (11). Comme toutes les mycobactéries,M. bovis se développe très lentement et il a fallu un total de 231 cycles pendant une période de 13 ans pour aboutir à la souche atténuée actuelle. Les lots initiaux n’ont malheureusement pas été conservés de sorte que, malgré la connaissance du génome de M. tuberculosis, il n’est pas possible de connaître les mutations qui ont eu lieu pendant cette atténuation in vitro. Le procédé demeure empirique et il existe des différences importantes selon les différentes préparations de BCG réalisées dans différents instituts (12), dans l’effet protecteur vis-à-vis de la tuberculose expérimentale chez le cobaye, et dans le diamètre de la réaction tuberculinique produite par la vaccination (13, 14).
Le BCG fut administré par voie orale en France à partir de 1921. En 1928 la Société des Nations se prononça officiellement en faveur de la sécurité du vaccin BCG oral, tandis que l’hiver suivant à Lübeck, 72 des 250 enfants vaccinés avec un lot de BCG mourraient de tuberculose ; le lot vaccinal avait été contaminé par du M. tuberculosis virulent (11). Des progrès ont été réalisés dans le mode d’administration par l’injection intradermique depuis 1927, les multiponctures à partir de 1939 et la scarification à partir de 1947.
Le BCG est probablement actuellement le vaccin qui a été le plus utilisé dans le monde puisqu’on estime à environ 4 milliards le nombre de personnes qui ont été vaccinées. C’est aussi le vaccin le plus difficile à standardiser et celui qui donne lieu à de violentes polémiques notamment dans les pays développés, du fait d’une incertitude quant à l’efficacité vaccinale, et d’un rapport risque/bénéfice de plus en plus discutable au fur et à mesure de la diminution de la prévalence de la tuberculose. Un ensemble d’études cliniques contrôlées a révélé des résultats tout à fait discordants dont les principaux sont récapitulés dans la figure 1.
Il existe un certain consensus pour dire que le BCG protège principalement vis-à-vis des formes graves de la maladie (méningite, miliaire), particulièrement dans les populations à risque des pays en développement, alors que l’effet favorable de la vaccination n’est pas évident si l’on considère l’ensemble des cas de tuberculose, particulièrement dans les populations qui ne sont pas particulièrement à risque élevé pour cette infection (15). On retiendra enfin qu’aux Etats-Unis la réaction tuberculinique est utilisée assez systématiquement dans le contexte du diagnostic de l’infection tuberculeuse et que le BCG ne permet plus cette application. L’injection du BCG entraîne une infection progressive avec ulcération cutanée appelée BCGite. Ces BCGites, ainsi que des infections par des mycobactéries atypiques peu pathogènes chez le sujet sain, ou par des Salmonelles, correspondent à un syndrome clinique qui peut être consécutif à un déficit en IL-12 p40, en récepteur de l’IL-12 (chaîne ß1) ou de l’IFN ã (16). Ces observations constituent un argument supplémentaire contre la vaccination obligatoire par le BCG dans les pays développés.
Ce vaccin entraîne la synthèse d’anticorps sériques susceptibles de neutraliser le virus lors de la période de virémie qui précède l’infection des motoneurones de la moelle épinière. Ce vaccin assure une protection individuelle, mais il n’a pas pour ambition de permettre l’éradication de la maladie. Il a permis aux Etats-Unis une chute de l’incidence de la polio de 30/35 pour 100 000 habitants à 5 pour 100 000. Le vaccin oral de Sabin est un vaccin atténué qui se réplique dans les cellules épithéliales du pharynx et de l’intestin et qui induit ainsi non seulement la production d’anticorps sériques, mais aussi celle d’IgA sécrétoires susceptibles d’être transportées dans la cellule épithéliale et de neutraliser le virus dans cette localisation intracellulaire.
Ce vaccin permet théoriquement la neutralisation des sites de réplication du virus et par conséquence l’arrêt de la transmission inter-humaine ce qui doit conduire à l’éradication de la maladie. Il s’agit cependant d’un vaccin fragile avec la possibilité d’une dissémination importante de virus vaccinal de formation de revertants ou de recombinants avec des virus sauvages à l’origine de cas de poliomyélite vaccinale. Ce vaccin est dangereux chez les immunodéprimés et il est très peu immunogène chez les sujets qui ont une forte production locale d’interféron (17).
Le vaccin contre la rougeole a été introduit au début des années 60 et la vaccination de masse aux Etats-Unis a permis une diminution de prévalence de l’infection de 500 à moins de 10 pour 100 000 habitants par an. Bien qu’il s’agisse d’un vaccin vivant de virulence atténuée, les complications graves de la rougeole demeurent exceptionnelles avec, pour 100 000 vaccinés, 0,1 cas d’encéphalopathies ; 0,05 à 0,1 de panencéphalite subaiguë sclérosante ; 0,02 à 190 de convulsions et 0,02 à 0,3 de mortalité. La panencéphalite subaiguë sclérosante qui frappait encore 50 personnes pour 100 000 habitants aux Etats-Unis dans les années 70, alors que l’incidence de la rougeole avait fortement baissé suite à la vaccination, a pratiquement disparu à partir des années 85-90.
Le vaccin contre la rougeole fait partie, avec les vaccins contre la rubéole et contre les oreillons, des trois vaccins à virus vivants de virulence atténuée, utilisés actuellement chez l’homme. Ces vaccins sont injectés à partir de l’âge de 9 mois. Leur objectif essentiel est l’induction d’une réponse T CD8+ cytotoxique qui semble jouer un rôle important dans les mécanismes de défense, au vu des résultats de modèles expérimentaux et à la suite d’observations montrant que l’immunisation par les virus inactivés dans le cas de la rougeole, pouvait conduire à la production d’un titre élevé d’anticorps avec aggravation des formes cliniques de la maladie. Dans le cas de la rubéole, certains pays visent exclusivement une protection individuelle c’est-à-dire la prévention des embryopathies rubéoliques, tandis que d’autres en rendant la vaccination obligatoire y compris chez les garçons, espèrent pouvoir, à terme, éradiquer la maladie. On notera au passage que les microorganismes ignorent les frontières et qu’une politique d’éradication cohérente ne peut s’organiser qu’au niveau mondial.
Il serait évidemment préférable de remplacer ces vaccins vivants par des vaccins sousunitaires ou des vaccins par acide nucléique. En effet, les travaux récents réalisés dans le domaine de la vaccination contre les cancers, laissent penser que les cellules dendritiques correctement manipulées, pourraient à la fois induire une présentation et une réponse par la voie des molécules de classe I et de classe II du CMH (18). On sait, en effet dans le cas du virus de la rougeole, que certaines sous-unités sont responsables d’un effet immunosuppresseur. Il serait donc intéressant de pouvoir séparer les motifs moléculaires assurant une protection de ceux responsables de l’immunosuppression (19).
Un autre exemple de progrès biotechnologique majeur issu de la recherche fondamentale est apporté par le vaccin contre Hemophilus influenzae de type B. Le polysaccharide capsulaire est très peu immunogène chez le nourrisson et donne une réponse T indépendante, de sorte que la vaccination est inefficace avant l’âge d’un an, précisément à l’âge où l’on aurait besoin d’une protection contre les méningites. La préparation de conjugués associant le polysaccharide de HiB à une protéine porteuse (anatoxine tétanique ou diphtérique) permet d’obtenir une réponse T-dépendante. La coopération T-B permet une réponse dès l’âge de 2 mois avec production de l’ensemble des isotypes d’immunoglobulines, phénomène de mémoire qui est mis à profit lors des injections de rappel. Actuellement les perspectives de vaccination anti-bactérienne issue de la recherche fondamentale sont multiples (20). On estime, au début du XXIème siècle, que chaque année, dans le monde, 3 millions d’enfants meurent d’une maladie qui pourrait faire l’objet d’une prévention vaccinale, même avec les vaccins actuellement disponibles dont on connaît les imperfections et les limites. Les principales causes de mortalité infectieuse apparaissent dans la figure 2. Les difficultés dans l’utilisation des vaccins actuels tiennent à des problèmes économiques (coût, logistique, chaîne du froid, personnel de santé, injections de rappel), et culturels (acceptation de la prévention).
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a décidé en 1974 de lancer un programme étendu de vaccination (EPI : expanded programme on immunization) avec l’ambition de protéger les 120 millions d’enfants qui naissent chaque année contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole, la poliomyélite et la tuberculose. Ce programme a commencé en 1978 avec l’aide de l’UNICEF et d’organisations caritatives non gouvernementales. Des résultats très significatifs ont été obtenus avec une diminution de 90 % (65 à 6,5 ‰) des cas de poliomyélite et 80 % (41 à 0,5/million) des cas de rougeole avec une couverture vaccinale mondiale pour ces deux maladies stabilisée à un plateau de 80 % de la population. En 1991 il a été décidé d’adjoindre l’hépatite B à ce programme. Ces succès relatifs qui permettaient d’envisager l’éradication prochaine de plusieurs maladies transmissibles sont aujourd’hui compromis par l’extension de l’épidémie de SIDA qui désorganise profondément l’économie et les systèmes de santé des pays touchés par le VIH.
Au moment où les progrès dans la recherche fondamentale sur la biologie des cellules dendritiques, la présentation de l’antigène, la régulation des lymphocytes à mémoire et l’immunisation par les acides nucléiques nous permettent d’envisager des progrès majeurs dans le développement de nouveaux vaccins, à l’exclusion peut-être du domaine particulièrement difficile du VIH (21, 22). On observe un défaut de connaissances de la population vis-à-vis de l’intérêt de la vaccination et une montée de rumeurs susceptibles de compromettre les vaccinations de masse (23, 24). Les principales allégations vis-à-vis des effets secondaires des vaccins sont résumées dans la figure 3 (25).
Les vaccinations contre l’anthrax ou bien les vaccinations multiples à intervalles courts ont été mis en cause dans les syndromes de fatigue chronique et les syndromes de la guerre du Golfe. La montée des risques du bioterrorisme qui va conduire, par exemple, à vacciner une partie des troupes et du Service de Santé aux Etats-Unis vis-à-vis de la variole, laisse supposer que des pathologies consécutives aux vaccinations vont apparaître, et, dans ce domaine, on remarquera qu’il suffit d’informer l’adversaire du recours éventuel à l’arme biologique pour que toute la charge de la prévention et le poids des accidents secondaires reposent sur lui.
Des accidents rares mais authentiques de myofasciite se sont développés sur des sites d’injection de vaccins utilisant l’hydroxyde d’alumine comme adjuvant (27). Le rôle de l’aluminium est suspecté. Cet adjuvant, encore très largement utilisé, provoque dans certaines espèces animales une réponse de type Th2. Ceci a conduit à discuter la contribution éventuelle de cet adjuvant à l’augmentation de prévalence des maladies auto-immunes ou allergiques relevant d’un profil de cytokines de type 2, en plus de la diminution des réponses de type Th1 consécutives à l’excès d’hygiène (28).
L’histoire de la sclérose en plaques est probablement celle qui doit conduire à une réflexion approfondie parmi les nombreux aléas récents des vaccinations. On se souvient que le vaccin contre l’hépatite B est un vaccin recombinant sous forme de polypeptides hautement purifiés. Contrairement à la plupart des autres vaccins, il est relativement peu immunogène, mais il est probablement parmi les vaccins les plus sûrs que l’on a actuellement. La vaccination contre l’hépatite B est destinée à prévenir une hépatite virale dont l’évolution se fait souvent sur le mode subaigu et qui se complique dans un pourcentage élevé de cas de cirrhose du foie et d’hépatocarcinome.
Il s’agit donc là du premier vaccin de prévention du cancer qui ait été disponible. Les politiques de vaccination contre l’hépatite B sont très différentes d’un pays à l’autre. L’OMS, on l’a vu, a ajouté l’hépatite B à la liste des vaccins faisant l’objet d’un programme étendu de vaccinations avec l’objectif à long terme d’éradiquer cette maladie virale. La Grande-Bretagne a choisi de vacciner de façon très limitée uniquement les groupes à risques, soit environ 5% de la population (homosexuels, toxicomanes, professionnels de santé, voyageurs dans les régions endémiques). D’autres pays comme les Etats-Unis, l’Italie ou l’Espagne vaccinent systématiquement les nourrissons dans l’idée que les groupes à risques sont extrêmement difficiles à atteindre.
En France, la vaccination a été très largement appliquée dès 1998 de façon systématique, à l’école chez les préadolescents, chez les nourrissons et aussi chez les personnes qui n’avaient qu’un risque relativement faible d’hépatite B. Au début des années 90 un groupe de neurologues avait été alerté par la survenue de cas de sclérose en plaques chez des adultes jeunes peu après l’injection du vaccin contre l’hépatite B. Dès lors un ensemble d’études parfaitement contrôlées a été réalisé dans différents groupes montrant d’abord que la vaccination contre l’hépatite B chez des malades atteints de sclérose en plaques n’augmentait pas le risque de rechute (29) et révélant par ailleurs que dans la population générale l’incidence des scléroses en plaques n’est pas plus élevée après vaccination contre l’hépatite B (30).
En France, l’étude de l’INSERM réalisée sous la direction d’Annick Alperovitch, a révélé un risque relatif de sclérose en plaques très légèrement augmenté, de manière non statistiquement significative, de sorte que l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé a estimé que les études permettaient d’exclure la possibilité d’un risque important mais pas d’un risque faible. Le ministre de la santé de l’époque a donc décidé de ne plus recommander la vaccination des adolescents. Suite à cette décision, l’Etat a enregistré environ 300 demandes d’indemnisation concernant le vaccin contre l’hépatite B. On comprend à quel point ce contexte rend la communication difficile pour l’éducation sanitaire et la promotion de la prévention.
Cet exemple illustre bien les difficultés de prise de décision en matière de vaccination dans les sociétés modernes au niveau des Etats ou des directions générales de santé (31). En France, le drame du sang contaminé a conduit les pouvoirs publics à encadrer autant que possible toutes les activités concernant les médicaments et les produits de santé. Des progrès tout à fait remarquables ont été réalisés dans la sécurité de la transfusion et des greffes. Les décisions en matière de Santé Publique s’appuient de plus en plus sur le principe de précaution (32) dont on commence seulement à appréhender les dérives. S’il n’est pas appliqué avec un certain bon sens, ce principe risque en effet de conduire à un excès de précautions qui protègent les pouvoirs publics au détriment du malade. Le traditionnel principe médical du rapport entre le risque et le bénéfice thérapeutique pour le patient nous semble une base de raisonnement éthique toujours applicable. L’histoire des vaccins nous montre cependant que le monde dans lequel nous vivons est en grande partie irrationnel, à l’image de la science elle-même, dieu pour certains et diable pour d’autres (33).
En 1999, aux Etats-Unis, le mercurothiolate était utilisé dans plus de trente spécialités vaccinales indiquées chez l’enfant, contre deux en France. Bien qu’aucune preuve ne permettait à l’époque de suspecter un risque de toxicité neurologique du mercurothiolate contenu dans les vaccins, la dose cumulée de mercure administrée chez un même nourrisson aux Etats-Unis a été trouvée suffisamment élevée (bien qu’inférieure aux normes admises par la FDA) pour que soit demandé à tous les producteurs d’éliminer le mercurothiolate de leurs vaccins.
Depuis 2002, en Europe et aux Etats-Unis, tous les vaccins indiqués chez l’enfant sont désormais dépourvus de mercurothiolate ou n’en contiennent plus qu’à l’état de trace. Les résultats d’une première étude analysant le taux de mercure dans le sang, les selles et les urines d’enfants vaccinés avec des vaccins contenant du mercurothiolate, montrent que les taux de mercure présents dans le sang de ces enfants sont très inférieurs à ceux admis par l’Agence américaine de Protection de l’Environnement (Environmental Protection Agency -EPA-).
De façon surprenante, l’élimination du mercure chez ces enfants est beaucoup plus rapide que ce qui était attendu sur la base des études précédentes conduites sur la toxicité du mercure d’origine alimentaire (44). S’il est évidemment souhaitable d’éviter d’exposer inutilement tout vacciné à un agent potentiellement toxique, il faut noter que 1°) la communication sur le sujet a conduit à une baisse sensible et durable de la vaccination des nourrissons nés de mère infectée par le virus de l’hépatite B aux Etats-Unis, 2°) la question de la dose cumulée de mercure contenu dans les vaccins ne concernait que très peu la France : tous les vaccins indiqués chez les nourrissons, à l’exception de deux vaccins hépatite B, ne contenaient pas de mercurothiolate (45) ; 3°) pour les pays en voie de développement, utilisateurs de vaccins en présentation multidoses et donc contenant du merthiolate, le passage à des vaccins dépourvus de merthiolate, et donc en présentation unidose, représenterait un tel surcoût que, sur la base des budgets actuels, des millions d’enfants ne pourraient plus être vaccinés. Les vaccins contenant du merthiolate restent donc recommandés et utilisés par l’OMS dans le cadre du Programme élargi de Vaccination.
A ce jour, neuf études ont été réalisées. Ni isolément, ni prises dans leur ensemble, elles ne permettent de conclure à la responsabilité des vaccins (47) (48). Du point de vue de la plausibilité biologique, il est intéressant de rappeler que le modèle d’encéphalomyélite expérimentale, induite par la polymérase du virus de l’hépatite B chez le lapin, a été utilisé à tort pour soutenir l’hypothèse d’un lien de cause à effet entre le vaccin hépatite B recombinant et la sclérose en plaques : les vaccins hépatite B obtenus par les techniques de recombinaison génétique sont, de fait, dépourvus de la polymérase ! De même, « l’intensité » de la stimulation du système immunitaire induit par la vaccination a été mise en avant pour expliquer la survenue d’une pathologie « dysimmunitaire » dans les suites de la vaccination. En fait, la vaccination hépatite B expose le système immunitaire à des quantités d’antigène HBs des millions de fois plus faibles que celles produites au cours de l’infection naturelle (49) .
Quelques personnes (32 cas au total ont été retenus par la Commission Nationale de Pharmacovigilance de 2002), chez lesquelles cette image histologique a été trouvée, ont présenté des troubles cliniques généraux non spécifiques, à type de douleurs musculaires persistantes et diffuses (non localisées au niveau des sites d'injection des vaccins) et de fatigue sans qu’il soit possible d’identifier un syndrome cohérent et univoque (47). Bien que les vaccins contenant de l'aluminium soient distribués dans le monde entier, ce lien hypothétique entre l’aluminium et des troubles cliniques n’est développé qu’en France et par quelques médecins seulement. Si le rôle des vaccins dans la genèse de l’image histologique a été reconnu par les experts du Comité consultatif de l’OMS pour la sécurité des vaccins, à ce jour, les analyses faites par l’OMS, le CDC d’Atlanta aux États-Unis et l’Afssaps en France, n'établissent pas de lien de cause à effet entre l’image histologique et les troubles cliniques.
Cela n’empêche pas les déclarations et les spéculations alarmistes des « découvreurs » de cette « nouvelle maladie » dans des journaux destinés au grand public (54). Des études épidémiologiques sont en cours, mais il est à craindre que leurs résultats ne puissent permettre de trancher en raison du nombre très faible de cas et du nombre élevé de vaccinés (quelques dizaines de cas parmi plusieurs dizaines de millions de vaccinés).
Des parents et des professionnels de santé s’interrogent sur la capacité du système immunitaire humain à pouvoir absorber, en si peu de temps, le « choc » d’un si grand nombre de stimulations antigéniques. En fait, il est démontré que le système immunitaire du nourrisson est tout à fait à même de répondre à de multiples stimulations antigéniques : plus de 90 % des enfants vaccinés entre 2 et 6 mois développent une réponse anticorps protectrice contre, par exemple, les 16 antigènes différents contenus dans le vaccin combiné [diphtérie/tétanos/polio/coqueluche/Haemophilus influenzae type b/hépatite B] et le vaccin pneumococcique conjugué contenant 7 sérogroupes différents, lorsqu’ils sont injectés lors des mêmes séances de vaccinations (55) .
L’énorme diversité des récepteurs antigéniques T et B (>1010), suggère une capacité de réponse du système immunitaire à un nombre immense d’antigènes et il est facile de montrer qu’un enfant aurait la capacité (théorique !) de répondre à plus de 10 000 vaccins différents à un instant « t » ! En pratique, moins de 0,1 % du potentiel de réponse du système immunitaire d’un enfant est utilisé lors d’une vaccination par un vaccin combiné [diphtérie/tétanos/polio/coqueluche/Haemophilus influenzae type b/hépatite B]. De plus, le renouvellement constant des cellules T et B par des cellules naïves à un rythme de plusieurs millions de cellules par jour ne permet pas, à quel que vaccin que ce soit, de « consommer » ne serait-ce qu’une fraction du pool des cellules du système immunitaire (56).
Au total, les données actuelles indiquent que les vaccinations ni ne saturent ni n’affaiblissent le système immunitaire et qu’au contraire, les enfants ont d’énormes capacités de réponse à des stimulations antigéniques multiples, vaccinales ou environnementales.
Dans certains cas, considérés comme simples, il est « connu » qu’un vaccin donné (par exemple le vaccin ourlien) puisse être responsable d’un effet indésirable donné (par exemple un syndrome méningé). Pour affirmer la relation de cause à effet, il reste néanmoins indispensable de préciser la nature réelle du vaccin (sa composition précise) et d’éliminer les autres causes concomitantes possibles de l’effet indésirable observé.
Dans d’autres cas, moins simples, la manifestation post-vaccinale rapportée n’est pas « connue » comme pouvant être un effet indésirable du vaccin considéré : il s’agit d’une nouvelle manifestation post-vaccinale inattendue. Cette situation est fréquente pour les nouveaux vaccins car un effet indésirable rare peut ne pas être détecté lors des études cliniques avant commercialisation. Pour cette raison, des systèmes de surveillance postenregistrement de la tolérance des vaccins sont en place dans de nombreux pays et un Comité consultatif pour la sécurité des vaccins a été créé par l’OMS en 1999.
Ce comité a défini une méthode et des critères à utiliser pour évaluer la relation de causalité autorisant à imputer des manifestations indésirables à un vaccin : 1°) concordance des résultats, 2°) force de l’association, 3°) spécificité, 4°) relation temporelle et 5°) plausibilité biologique (57). Enfin, lorsque des manifestations indésirables sont reconnues comme imputables à un vaccin, il faut rechercher s’il existe des catégories d’individus prédisposés (âge, facteurs génétiques, environnementaux …).
Mettre en doute la tolérance d’un vaccin à partir de manifestations post-vaccinales qui n’ont pas fait l’objet d’une évaluation scientifique de l’imputation de la causalité n’est pas responsable : chaque nouvelle accusation non fondée instaure non seulement une perte de confiance du public dans le vaccin concerné mais jette également le discrédit sur l’ensemble de la vaccination et Spéculer publiquement sur la tolérance des vaccins, c’est oublier le poids de la morbidité et de la mortalité des maladies infectieuses avant l’introduction de la vaccination et combien les programmes de vaccination se sont révélés efficaces (tableau 5).
Lorsqu’un vaccin fait l’objet de fausses accusations répétées, certains cessent à la longue de se faire vacciner ou de faire vacciner leurs enfants, créant un risque pour eux-mêmes mais aussi pour leur entourage. D’autres (ou les mêmes !) intentent des actions judiciaires dont la médiatisation amplifie la suspicion même lorsque les preuves disculpant le vaccin ont été entre-temps apportées. Des programmes de vaccination, y compris dans les pays en voie de développement où les besoins sont très importants, peuvent devenir difficiles à conduire, mettant ainsi en jeu la santé des populations. Il est clair que la communauté médicale a un rôle clé à jouer pour minimiser ces risques, en améliorant la qualité de sa communication sur la tolérance et la valeur des vaccins.
Ces résultats suggèrent que la majorité des réactions généralisées immédiates et accélérées aux vaccins contre l’hépatite B ne résulte pas d’une réaction d’HS dirigée contre l’un des constituants des vaccins. Il en est probablement de même pour les réactions non urticariennes et les arthralgies de chronologie variable (9-12), dont la fréquence est identique chez les sujets immunisés par les vaccins contre l’hépatite B et chez ceux ayant reçu du placebo (12).
Service de Dermatologie HOPITAL FOURNIER 36 quai de la Bataille 54000 NANCY.
Réactions vaccinales simples avec reproduction de la maladie contre laquelle ils sont actifs mais qu’ils simulent a minima. Il s’agit d’une réaction syndromique non immuno-allergique. Le vaccin ROR contre la rougeole, oreillons et rubéole, le vaccin anti-rubéole peuvent induire des réactions post-vaccinales simples avec une éruption morbilliforme ou rubéoliforme entre le 6ème et le 12ème jour dans 2 à 5% des cas pour la rougeole et dans 5 à 10% des cas pour la rubéole.
Réactions immuno-allergiques spécifiques d’un constituant du vaccin : localisées au site d’injection ou généralisées par vascularité due à des complexes immuns circulants ou par hypersensibilité cellulaire retardée, par sensibilisation à un composant actif du vaccin (anatoxine tétanique, antigène HBs), à un conservateur (thiomersal ou mercurothiolate sodique, formaldéhyde, 2 phénoxyethanol et phénol) à des excipients comme le Dextran, le glutamate ou la gélatine dans différents BCG. à un adsorbant (sels d’aluminium), à des contaminants pouvant rester à l’état des traces dans la préparation finie et liées aux conditions de préparation de ces vaccins. Ce sont par exemple : les protéines de l’œuf, les vaccins préparés sur des milieux à l’œuf ou sur cellules embryonnées de poulet (oreillons, rougeole, fièvre jaune, grippe).
Le vecteur utilisé pour la préparation des vaccins recombinants comme le Saccharomyces cerevisiae pour l'Engerix®. Enfin lors de la préparation des vaccins peuvent être utilisés des antibiotiques : néomycine, kanamycine, streptomycine ou polymyxine B.Ces contaminants liés aux conditions de préparation des vaccins peuvent être retrouvés à l’état de traces dans les vaccins.Réactions immunologiques non spécifiques d’un constituant du vaccin. La stimulation, stimulation immunitaire induite par le vaccin peut être non spécifique d’un constituant du vaccin et entraîner un processus immunologique ou inflammatoire.De telles réactions pourraient être en cause dans le déclenchement ou la révèlation de maladies dysimmunitaires (lupus, dermatomyosite, sclérodermie, vasculite) ou inflammatoires (lichen plan, granulome annulaire après vaccin anti-hépatite B (2), érythèmes polymorphes, syndrome de Sweet).
L’imputabilité du vaccin dans ces cas est difficile à établir. Il pourrait avoir un Rôle favorisant sur un terrain prédisposé. Dans un petit nombre d’observations l’imputabilité du vaccin est forte car il y a récidive de la réaction après plusieurs injections vaccinales.
On peut remarquer que certains de ces effets secondaires non immuno-allergiques reproduisent des maladies inflammatoires qui ont été décrites comme associés à l’infection virale native comme par exemple : le lichen plan et l’hépatite B ou les vascularites après des infections virales et syndrome pseudo-grippal.
Enfin certaines réactions surviennent lorsqu’il y a hyperimmunisation comme ceci a été démontré dans les phénomènes d’Arthus secondaires à la vaccination anti-pneumococcique, les fièvre après rappel de vaccination anti-diphtérique et pourrait être en cause dans les fortes réactions localisées sur le site de vaccination anti-tétanique. Des plaques sclérodermiformes aux points d’injection on été signalées après vaccination anti-hépatite B ou le BCG (2,3). Les autres manifestations dysimmunitaires seront analysées dans un autre chapitre de cet ouvrage.
Les manifestations cutanées dues aux vaccins. Etude prospective en Lorraine. Nouv Dermatol 2001, 20 : 152-155.
Rapidement au site d'injection vaccinale, apparaissent un érythème et une induration puis un nodule sensible à la palpation persistant plusieurs mois ou années, pouvant nécessiter une exérèse chirurgicale. Dans notre expérience et l’analyse de la littérature ces réactions sont profondes et non les placards inflammatoires assez étendus au point d’injection. Histologiquement, un aspect d'eczéma peut être retrouvé en surface et dans le derme et l'hypoderme une réaction lymphoplasmocytaire majeure associée parfois à des cellules géantes. Ces réactions sont considérées comme des allergies à l'aluminium qui persiste de façon fortement concentrée comme on l'a démontré par spectrométrie d'absorption, au point d'injection.
Devant une telle réaction, des patch-tests au vaccin et à des sels d'aluminium peuvent être réalisés. Chez ces sujets, il faut se méfier du risque de réaction de bords à toutes les cupules Finn Chamber® qui sont composées d'aluminium. Les patch tests au vaccin pur peuvent être positifs (30). Dans les 43 cas que nous avions analysés dans la littérature (1), 42 sujets avaient des tests au chlorure d'aluminium à 2 % (ou 5 %) dans l'eau positifs. Il semble donc que le test au chlorure d'aluminium à 2 % dans l'eau soit le marqueur le plus sensible mais l'hydroxyde d'aluminium à 10 % dans l'eau ou la vaseline, l'acétate d'alumine à 1 % dans l'eau, l'acétotartrate d'aluminium à 1 % dans l'eau ou la vaseline, ont également été positifs chez certains patients.
Ces tests peuvent être négatifs. Pourtant nous avons pu constater l’intérêt de ces tests chez 2 de nos patients en pratiquant des tests avec les vaccins en cause, les sels d’aluminium actuellement disponibles en France que nous testons de la façon suivante : aluminium pur et le chlorure d’aluminium à 2% dans la vaseline commercialisés par le laboratoire Chemotechnique (Malmö, Suède), et l’hydroxyde d’aluminium à 10% dans la vaseline et sous cupule en polyéthylène. Nous pratiquons également des tests avec une cupule Finn Chamber® vide que nous avons observé positive dans un seul cas.
Nous avons également observé dans un cas de nodule dû à l’aluminium une réactivation de l’inflammation sur les sites d’injection d’un vaccin anti-hépatite B et de solutions de désensibilisation à des pneumallergènes lorsque la patiente utilisait des antiperspirants axillaires contenant de l’aluminium.
Quand est confirmée une réaction à l'aluminium, lors de la revaccination, il conviendra de choisir les solutions n'en contenant pas. Dans le cas des vaccin anti-hépatite B comme tous les vaccins sont adsorbés sur aluminium, la vaccination sera faite par voie intramusculaire. En effet, la voie intramusculaire permet une meilleure diffusion de l'adsorbant et permet d'éviter les granulomes à l'aluminium.
Différentes sources d'exposition "médicales" au thiomersal utilisé comme conservateur sont : les vaccins et solutions injectables, les antiseptiques mercuriels, les collyres ou solutions ophtalmologiques, solutions auriculaires, aérosols buccaux... Le thiomersal est composé d'une fraction mercurielle et d'une fraction thiosalicylée. Des études ont permis de démontrer que la sensibilisation peut être dirigée vers la fraction mercurielle et/ou vis-à-vis de l'acide thiosalicylique, voire parfois aux deux fractions. En cas de sensibilisation au thiomersal par allergie à l’acide thiosalicylique il existe dans tous les cas une photo-allergie au piroxicam (37).
Certains auteurs utilisent des IDR en injectant 0,1 ml d'une solution de thiomersal dilué au 1/10 000ème. Mizutani (35) considère que ces tests par IDR donnent trop souvent des réactions positives et pense que ce type de test n'est pas spécifique d'une allergie au thiomersal. Compte tenu du nombre de tests positifs après vaccination avec des solutions contenant du thiomersal, la pratique de telles IDR paraît dangereuse pouvant induire une sensibilisation active à ce conservateur.
Chez les sujets ayant présenté une réaction allergique à un vaccin contenant ce type de conservateur, il est préférable d'utiliser un vaccin équivalent ne contenant pas de thiomersal mais en cas d’impossibilité de trouver une solution de substitution une injection intramusculaire du vaccin sera réalisée.
Les réactions secondaires les plus fréquentes des vaccins anti-hépatite B sont des réactions locales transitoires. Les réactions générales sont rares et surviennent dans moins de 1 % des cas.
Mac Mahon et coll. (45) observent que 39 effets secondaires après injection de 101 360 doses réalisées chez 43 618 personnes, 68 % de ces effets secondaires se voient après la première dose vaccinale. Mac Mahon et coll. (45) rapportent quelques cas de myalgies-arthralgies, urticaire, rashs, deux angio-oedèmes glottiques, un phénomène d'Arthus. Le risque de survenue d'érythème polymorphe en moyenne quatre jours après le vaccin, serait de 0,7 pour 100 000 doses. Deux cas d'érythème noueux sont signalés dont un récidivant après une nouvelle injection vaccinale antihépatite B (47). Un cas de périartérite noueuse apparue quatre mois après un vaccin anti-hépatite B, si elle est intéressante sur le plan théorique puisque la PAN est fréquemment associée à la présence d'une sérologie d'hépatite B positive, est discutable quant à l'imputabilité du vaccin dans la survenue de la maladie (64). Nous avons observé chez un jeune garçon une érythromélalgie survenue après la primo-vaccination et ayant récidivé de façon plus sévère dans les heures qui suivaient la deuxième injection (52).
Trois cas de granulome annulaire apparu quelques jours ou plusieurs mois après la vaccination anti-hépatite B ont été rapportés (2,53).
La survenue d’un lichen plan après vaccination anti-hépatite B a été rapportée dans plusieurs cas en moyenne 30 à 40 jours après la vaccination. Ce délai peut être un peu plus bref et réduit à 2 semaines (2). La réaction pourrait être une réaction immunitaire dirigée contre les kératinocytes des assises basales exprimant la protéine S, l’antigène HBs étant une mosaïque d’épitopes (protéine S, pré-S1 et pré-S2). Le lichen plan serait une réaction du greffon contre l’hôte développée contre les kératinocytes des assises basales exprimant l’un des épitopes : la protéine S qui est la seule que l’on retrouve de façon constante dans tous les vaccins anti-hépatite B (2). Le traitement repose sur la corticothérapie locale ou la pUVAthérapie. La guérison est comme dans un cas que nous avons observé obtenue en 2 à 3 mois.
Nous avons particulièrement étudié les mécanismes en cause dans les urticaires qui surviennent de façon retardée après une injection de vaccin anti-hépatite B. Les investigations réalisées chez cinq patients ont été publiées (51) et un 6ème cas a été rapporté devant la société Française de Dermatologie (54). Avant ces publications avait été signalée une urticaire immédiate après injection avec réaction anaphylactique survenue dès la première injection d’Engerix B®. Dans ce cas, Brightmann et coll. (50) ont pu mettre en évidence que la réaction anaphylactique était due à une sensibilisation au Saccharomyces cerevisiae chez une patiente qui avait auparavant présenté des allergies à des aliments comportant des levures.
Nos observations sont des urticaires survenues chez 6 patients, âgés de 7 à 38 ans, sans antécédents dermato-allergologiques particuliers 24 h à 10 jours après la première ou la seconde injection de GenHevac B® ou d'Engerix B®. Il peut s’agir d’urticaire généralisée et/ou d’œdème de Quincke. Chez tous ces patients le protocole d’investigation comportait une sérologie d’Hépatite B complète, des tests épicutanés, prick tests puis si négatifs des IDR avec les vaccins anti-hépatite B, des tests épicutanés avec les antiseptiques utilisés, les conservateurs des vaccins et des prick tests avec le Saccharomyces cerevisiae.
En cas de négativité des tests une injection de 0,1 ml du vaccin était faite puis la revaccination, sous surveillance hospitalière. Nous avons pu mettre en évidence dans un cas une probable réaction due à l’antigène HBs lui-même. Il s’agissait d’un cas d’œdème de Quincke survenant 72h après l’injection chez une femme qui présentait une positivité tardive à 72h d’une IDR avec l’Engerix®, des IDR négatives avec GenHevac® mais ce vaccin injecté au volume de 0,1ml a induit à 72h une réapparition de l’œdème laryngé. Dans un cas plus récent (54) l’urticaire était survenue 48h après la 1ère injection de vaccin anti-hépatite B et 72 h après la 2ème injection chez un enfant n’ayant pas d’anticorps anti-HBc ou anti-Hbe, ce qui éliminait a priori une infection antérieure par le virus natif. Les IDR négatives à 30 mns devenaient positives à 24 h avec une réactivation de l’urticaire. Les tests d’activation lymphocytaire retrouvaient une réponse T CD8+ prédominante avec un profil voisin de celui observé chez les sujets non répondeurs aux vaccins antihépatite B (54).
Chez un patient (51) le bilan réalisé lors de la survenue de l'urticaire mettait en évidence une augmentation des complexes immuns circulants avec légère consommation du complément. Chez ce patient, la sérologie d'hépatite B, négative trois mois plus tôt, était positive, avec des anticorps anti-HBs mais également anticorps anti-HBc et anti-HBe. L'urticaire était donc probablement due à une hyper-immunisation induite par la vaccination qui avait été administrée juste après ou durant une infection asymptomatique par le virus de l'hépatite B. Cette réaction était due à des CIC. Dans trois cas l'ensemble des investigations était négatif. Chez un de ces patients, la revaccination a été réalisée sous surveillance hospitalière sans aucun effet secondaire.
Cette série de patients montre que les mécanismes des urticaires retardées après vaccination anti-hépatite B sont variés et l’intérêt de protocoles d’investigation très stricts pour explorer de tels patients. Il nous paraît devant ces urticaires retardées nécessaire de réaliser le bilan suivant : en phase aiguë faire un dosage des CIC, des fractions du complément, un bilan hépatique voire une biopsie avec étude en immunofluorescence directe.
Dans les 6 mois qui suivent nous proposons de faire des tests de la façon suivante : patch tests avec lectures immédiates et retardées avec les vaccins, les sels d’aluminium, le phénoxyéthanol, thiomersal, le formaldéhyde, puis des prick tests avec les 3 vaccins, le Saccharomyces cerevisiae (avec dilutions en cas de réactions immédiates) puis des IDR sous surveillance hospitalière d’au moins 24 heures. En cas de négativité une injection de 0,1 ml du vaccin est réalisée et en cas de négativité dans les 3 jours qui suivent revaccination sous surveillance hospitalière. Dans les réactions locales aux vaccins anti-hépatite B des granulomes au point d'injection sont dus à l'adsorbant (aluminium) (30). Il existe incontestablement certaines observations où le thiomersal est responsable (49).
Cette revue n’a aucun souci d’exhaustivité mais a pour but d’illustrer par quelques exemples les problèmes actuellement soulevés par cette question. En effet, la littérature est riche de cas cliniques isolés rapportant la survenue d’une large variété de pathologies auto-immunes chronologiquement compatibles avec une vaccination. Le syndrome de Guillain-Barré, la sclérose en plaques, les manifestations rhumatismales, le lupus érythémateux disséminé et le diabète de type 1 sont les principales pathologies pour lesquelles l’éventualité d’un lien avec une vaccination a été discutée (Tableau 1). Comme indiqué par Chen et al. (1) dans une excellente revue générale, trois questions doivent être posées: une vaccination particulière est-elle associée au développement d’une maladie auto-immune spécifique ? La vaccination augmente-t-elle le risque de maladie auto-immune chez certains individus prédisposés ? Un vaccin peut-il être administré sans danger chez un patient ayant une maladie auto-immune évolutive ou des antécédents de maladies de type auto-immun après une vaccination ?
En effet, plusieurs cas de syndrome de Guillain Barré survenant dans les 10 semaines suivant la vaccination avaient amené à suspendre provisoirement le programme vaccinal. Le taux d’incidence alors calculé dans la population vaccinée excédait celui attendu dans la population générale avec un risque relatif allant de 4 à 8, soit un risque en excès d’environ 10 cas par million de patients vaccinés (2). Depuis, plusieurs études épidémiologiques ayant régulièrement quantifié le risque de syndrome de Guillain-Barré après les campagnes de vaccination contre la grippe n’ont jamais retrouvé un tel excès de risque, et seules les campagnes 1992-1993 et 1993-1994 avaient indiqué une association significative mais de faible amplitude, avec un risque estimé à seulement un cas supplémentaire par million de personnes vaccinées (3).
D’autres vaccins ont été ponctuellement cités comme facteur déclenchant possible d’un syndrome de Guillain Barré, sans qu’aucune preuve épidémiologique n’ait été apportée, à l’exception de la forme orale du vaccin contre la poliomyélite.
Le risque de rechute d’un syndrome de Guillain Barré après une nouvelle vaccination a été très peu évalué. La littérature ne comporte ainsi que quelques cas cliniques isolés suggérant une possible rechute (mais il s’agissait de patients vaccinés avec la souche en cause dans l’épidémie de 1976), ou l’absence de rechute chez un patient ayant reçu différentes souches de virus grippal dans les 15 ans suivant un épisode de Guillain-Barré (4). Plus récemment, une enquête postale réalisée auprès de patients ayant des antécédents de syndrome de Guillain Barré ou de polyradiculonévrite inflammatoire chroniques a suggéré que le risque de récidive de symptômes neurologiques après vaccination était faible, avec alors essentiellement des symptômes bénins, y compris chez les quelques patients pour lesquels une vaccination antérieure pouvait être chronologiquement en cause dans l’épisode initial (5).
La sclérose en plaques est généralement considérée comme étant d’origine auto-immune et survenant chez des patients génétiquement prédisposés. Des facteurs environnementaux encore inconnus sont suspectés dans sa pathogénie. Le rôle de vaccins, envisagé sur la base de cas cliniques de pathologies démyélinisantes survenant après certaines vaccinations (p.e. grippe, poliomyélite, rubéole, rougeole) n’a jamais été confirmée par différentes études épidémiologiques (1).
La question d’un lien entre une vaccination et la sclérose en plaques a rebondit après la campagne de masse réalisée avec le vaccin contre l’hépatite B au cours des années 90 en France. Dès 1994, et sur la base de cas spontanément notifiés aux industriels ou aux centres de pharmacovigilance, l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé avait déclenché une enquête officielle de pharmacovigilance sur les effets indésirables neurologiques potentiels de cette vaccination. Les données les plus récentes de cette enquête indiquent l’existence d’un peu plus 1000 cas d'affections démyélinisantes centrales ou périphériques (dont 80% de sclérose en plaques) rapportés au réseau national de pharmacovigilance (Afssaps, communiqué de presse du 14 novembre 2002).
Les seules données de la notification spontanée étant insuffisantes pour quantifier ce problème, plusieurs études épidémiologiques, françaises ou internationales ont étudié la possibilité d’un lien entre cette vaccination et le risque de première poussée de sclérose en plaques ou de rechute de la maladie (6-9). Aucune de ces études n’a permis d’établir de lien statistiquement significatif entre la vaccination et la sclérose en plaques, aussi bien dans la population adulte que chez des adolescents. Sur la base de ces travaux, les conclusions les plus récentes de l’Afssaps sont qu’« aucune de ces études [prise isolément ou dans leur ensemble] n'a montré un résultat statistiquement significatif en faveur d'une responsabilité de la vaccination contre l'hépatite B dans la survenue d'affections démyélinisantes. Ainsi, ….les résultats ne démontrent pas l'existence d'un risque de survenue d'affection démyélinisante associé à la vaccination contre l'hépatite B, et permettent de conclure à l'absence d'un risque important, sans toutefois permettre d'exclure la possibilité d'un risque faible ».
Cette conclusion alambiquée pourrait indiquer que l’épidémiologie a sans doute atteint ses limites dans l’évaluation de ce problème, et qu’il n’est pas possible d’exclure formellement qu’une sous population susceptible pourrait être exposée à un risque plus élevé. En effet, si l’ont peut sans doute affirmer aujourd’hui que la vaccination contre l’hépatite B n’entraîne pas un excès significatif de sclérose en plaques dans la population générale, l’hypothèse de son rôle déclenchant chez certains individus génétiquement susceptibles reste incomplètement étudiée.
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